SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET PHARMACODEPENDANCE

Introduction : fascination, déshumanisation, vulnérabilité

Notions d’histoire : des produits et des hommes

Marché et consommation en France

Pharmacodépendance : Définition, dangerosité, dépendance biologique, dépendance psychologique

Pharmacodépendance : Tolérance, sensibilisation, dépendance physique, dépendance psychique

Classifications des substances psychoactives

Dangerosité des drogues : tableau comparatif

Modes d’action : effets spécifiques, effet dopaminergique

Neuromédiateurs : acétylcholine, sérotonine, noradrénaline

Dopamine, Gaba, Histamine, acide glutamique

Les opiacés : récepteurs opioïdes, classification, effets morphino-mimétiques

Mécanismes biologiques de la dépendance opioïde

Héroïne : présentations, modes de consommation, pharmacologie,

Manifestations aigues et chroniques

Le syndrôme de manque, dépendancepsychologique

Opiacés de substitution : Méthadone, Subutex

Cocaïne et dérivés : présentation, pharmacologie, effets somatiques

Effets psychiques aigus et chroniques, sevrage, crack

Amphétamines et dérivés : pharmacologie, classification, intoxication aigue et overdose

Ecstasy : pharmacologie, intoxication aigue, effets résiduels

Hallucinogènes : classification, mécanisme d’action, effets psychiques et physiques

LSD 25 : effets psychiques

Cannabis et dérivés : formes et modes de consommation, pharmacologie

Intoxication cannabique, usage chronique

Solvants : classification, mécanisme d’action, manifestations aigues et chroniques

Benzodiazépines : effets cliniques

Tabac : effets biologiques et cliniques

Alcool : neuropharmacologie et neurotoxicité

Essai de conclusion

Bibliographie

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET PHARMACODEPENDANCE

FASCINATION

Le pouvoir des produits psychotropes ont fasciné les hommes depuis la nuit des temps. La quête du plaisir n’y est pas étrangère.

DESHUMANISATION

Le problème essentiel qui est posé devant leur usage ou leur abus est celui d’une forme de déshumanisation :

§ Perte du contrôle des pensées et des conduites.

§ Perte de liberté.

§ Perte de santé somatique et/ou mentale.

Le sujet engagé dans une toxicomanie et concerné par ces réductions de capacité est rarement en mesure de faire le chemin inverse par lui-même.

VULNERABILITE

Le cerveau de l’homme est la plus belle machine biologique que l’on connaisse. Il est chimiquement vulnérable.

LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES DANS LES PHARMACODEPENDANCES

Il y a une infinité de raisons d’user ou d’abuser de drogues et seulement 5 à 6 familles de produits toxicomanogènes. Jusqu’à l’avènement de la biochimie moderne, les substances psychoactives étaient exclusivement d’origine végétale.

Histoire des produits et des hommes

La plupart des substances psychoactives actuelles ont une existence millénaire : tabac, alcool, cannabis, champignons hallucinogènes, opium, sève de cactus, khat, coca .

Les Indiens précolombiens utilisaient plus de 80 variétés de plantes hallucinogènes et narcotiques dont les feuilles de coca.

Dans la Grèce antique une boisson à base d’ergot de seigle était utilisée par les élites dans des cérémonies initiatiques.

La trace du cannabis est retrouvée dans le texte sacré hindou le plus ancien (Atharva Veda). Les chevaliers le ramèneront des croisades en Occident.

La thériaque ( mixture à base d’opium) débarque en Occident dès les premiers siècles du premier millénaire.

La médecine va répandre l’usage puis l’abus des potions d’opium à travers l’Europe: le Suisse Paracelse avec son spécific anodyn au 16^ème siècle, puis l’Anglais Sydenham avec le fameux laudanum au 17^ème siècle qui s’est venté d’en avoir prescrit 8 tonnes durant son exercice.

Le médecin Allemand Hoffman avec sa célèbre liqueur ( 5% d’opium).

L’indication de l’opium dans les maladies mentales va perdurer jusque dans les années 60, et sera détrônée par les antidépresseurs et les tranquillisants.

La Chine du milieu du 19^ème siècle a connu l’épidémie de toxicomanie la plus massive de tous les temps avec 120 millions d’opiomanes.

Au XIX ème puis au XXème siècle la révolution des transports à multiplier les zones de production et de consommation des drogues.

Le marché des substances psychoactives en France

Les ménages français consacrent par an 175 milliards de francs à l’alcool et au tabac et 12 milliards environ à l’ensemble héroïne, cocaïne et cannabis . A ces dépenses, il convient d’ajouter une bonne partie des psychotropes médicamenteux qui tombent dans la définition d’abus ou de détournement d’usage.( source OFDT 1997). Le trafic génère 3000 milliards par an (1996). Le budget de lutte 1,4 milliard en 97.

Tendances actuelles de consommation de drogues en France

Ø Banalisation et augmentation de la consommation de cannabis

Ø Un événement important depuis 1993 : le développement des traitements de substitution opiacée. Bénéfice sur le plan sanitaire et social, mais :

- création d’un trafic de produits de substitution

- déplacement de consommation des opiacés vers la cocaïne, le crack, l’alcool.

- Détournement d’usage : Injection IV, consommations associées (alcool, benzodiazépines, cocaïne ou crack)

Ø Les polytoxicomanies augmentent de fréquence. Celles incluant notamment le crack entraînent une détérioration sociale, familiale et économique. Clochardisation.

Ø Les nouvelles consommations de stimulants ( crack, ecstasy, amphétamines) : nouvelle génération de jeunes toxicomanes qui peuvent poursuivre leur toxicomanie dans l’alcool, les opiacés, les benzodiazépines.

Estimation du nombre de consommateurs de drogues en France

	Alcool	Tabac	Médicaments Psychotropes	DROGUES ILLICITES Totales Cannabis
Expériment.	46 millions	32 millions		7,1 millions	6,8 millions
Occasionnels	44 millions	16 millions		2,2 millions	2,2 millions
Réguliers	10 millions	15 millions	5,4 millions
A problèmes	3,3 millions	10 millions		142 à 176 000

Source : OFDT rapport 1999

EVALUATION DE CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES CHEZ LES 14-18 ANS ( source OFDT- INSERM fév. 2000)

LES PRATIQUES D' EXPERIMENTATION EN MUTATION ( Etude de 12 113 élèves)

· En 99 tous les jeunes de 18 ans ont expérimenté au moins un produit.

· Evolution de 93 à 99 : augmentation est nette pour le tabac ( surtout les filles), moins importante pour l’alcool et très nette pour le cannabis.

· L’expérimentation de l’alcool est plus masculine, celle du tabac plus féminine.

· L’expérimentation du cannabis augmente avec l’âge ( ‚> ) 11% à 14 ans, 51% à 18 ans.

· L’expérimentation des autres substances illicites est < 5% mais tend à augmenter.

LA CONSOMMATION REPETEE DE TABAC ET DE CANNABIS EST EN NETTE PROGRESSION, CELLE D’ALCOOL SE STABILISE

Consommation répétée de tabac

Age : 18 ans	1993	1999
Filles	27%	41%
Garçons	26%	39%

Consommation répétée de cannabis chez les garçons : 2% à 14 ans, 29% à 18 ans

Consommation répétée d’alcool chez les garçons à l’âge de 18 ans : 1 sur 4 boit, 1 sur 10 s’enivre au moins 10 fois par an.

LA POLYCONSOMMATION : une pratique qui augmente avec l’âge

2 produits ou plus	14 ans	18 ans
Filles	2%	15%
Garçons	2%	28%

PHARMACODEPENDANCE

Définition de L’OMS

“Etat psychique et quelque fois également physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, se caractérisant par des modifications du comportement et par d’autres réactions, qui comprennent toujours une compulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelques fois d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits”

NOTION DE DANGEROSITE DES DROGUES

- Elle doit se substituer aux notions subjectives : drogues douces, drogues dures, drogues légales ou illégales.

- Elle résulte :

1 – troubles liés à l’usage d’une substance psychotrope : abus,

addiction, mode de prise.

2 – troubles induits par une substance psychotrope : effets

délétères physiques et/ou psychiques.

- Elle est toujours liée à la notion de quantités de substance consommée : il y a des consommations dures de « drogues douces » et des consommations douces de « drogues dures ».

NOTION DE DEPENDANCE BIOLOGIQUE ET DE DEPENDANCE PSYCHOLOGIQUE

DEPENDANCE BIOLOGIQUE

LIEE AUX NEUROTRANSMETTEURS

- A expression physique

- A expression psychique

NOTION DE DEPENDANCE PSYCHOLOGIQUE

- Liée à une histoire individuelle, familiale, sociale, culturelle …

PHARMACODEPENDANCE

Tolérance

C’est la diminution progressive des effets d’une dose déterminée lors de sa prise répétée. La sensibilisation est le phénomène inverse.

Dépendance physique

C’est la nécessité de prendre un produit pour éviter des signes somatiques regroupés sous le terme de syndrome de sevrage qui apparaissent à la suspension des prises.

Dépendance psychique

Ou assuétude, désir souvent irrépressible de répéter les prises. Les sensations recherchées sont diverses selon les produits ( sensation de plaisir, disparition d’une souffrance psychique, sensation extraordinaire, sensation vertigineuse …)

	Tolérance	Sensibilisation	Dép.physique
Opiacés	+ aux effets dépres-seurs et aux renforce-ments positifs	+ aux effets stimulants locomoteurs et aux symptômes de sevrage	+ avec risque de rechute max à J+1
Alcool	+ aux effets sédatifs, subjectifs, ataxiques et hypothermiques	+ aux effets stimulants locomoteurs, aux symptômes de sevrage	+
Amphétamines	+ aux effets subjectifs et cardio-vasculaires	+ aux effets stimulants locomoteurs	?
Cocaïne	+ aux effets subjectifs et cardio-vasculaires	+ aux effets stimulants locomoteurs	? risque de rechute max . à J+4
LSD	+ aux effets subjectifs	-	-
Nicotine	+ aux effets dépres-seurs locomoteurs, émetisants et cardio-vasculaires	+ aux effets psychostimulants	+
Cannabis	+ aux effets cardio. et psy. Croisée et symétrique avec l’alcool et la morphine	-	-
NB : toutes ces substances sont responsables de dépendance psychique

CLASSIFICATION DES SUBSTANCES TOXICOMANOGENES

STIMULANTS – SEDATIFS – PERTURBATEURS

Psychoanaleptiques – Psycholeptiques - Psychodysleptiques

DEFINITION DE 6 GROUPES DE SUBSTANCES PSYCHOTROPES

Ø Hallucinogènes : substances inductrices d’illusions sensorielles. Par exemple LSD,PCP ou poudre d’ange…

Ø Stupéfiants : Substances euphorisantes ; connotation juridique.. Par exemple opiacés, cocaïne…

Ø Enivrants : substances entraînant une ivresse ( sensation vertigineuse avec modification des sensations) ; Par exemple alcool, haschisch, solvants.

Ø Délirogènes : substances provoquant des effets cholinergiques centraux (augmentation de l’activité motrice, délire). Par exemple belladone, datura, jusquiame…

Ø Sédatifs : diminuent la vigilance. Utilisées à fortes doses avec ou sans alcool, ces substances ont un effet psychodysleptique. Par exemple barbituriques, benzodiazépines ...

Ø Psychoanaleptiques : à l’origine d’effets stimulants, pouvant être hallucinogènes dans certaines conditions d’emploi. Par exemple amphétamines, antidépresseurs stimulants…

CLASSIFICATION DES SUBSTANCES TOXICOMANOGENES

5 FAMILLES DE SUBSTANCES SELON L’EFFET RECHERCHE

( Euphorica, phantastica, inebriantica, hypnotica, excitantia de Lewin en 1924)

1 – Stupéfiants

- opium et dérivés : morphine, codéine, héroïne, codéthylline, thébaïne

- Morphiniques de synthèse : Péthidine, Buprénorphine,Dextromoramide, Dextropropoxyphène, Pentazocine, Méthadone.

- Produits illicites : MPTP ( méthylphényltétrahydropyridine) et MPPP

2 – Hallucinogènes

- phencyclidine, LSD 25, Mescaline, Psilocybine, DMT (diméthyltryptamine), STP ou DOM (diméthoxyméthyamphétamine), Cannabis, Ice (chlorh.de métamphétamine )

3 – Excitants

- Mineurs : tabac, thé, café, chocolat, khat, B stimulants, vasoconstrict. nasaux.

- Majeurs : cocaïne, crack, amphétamines et dérivés , anorexigènes.

4 – Sédatifs

benzodiazépines (Valiumâ, Tranxèneâ), barbituriques (Gardénalâ), hydroxyzine (Ataraxâ), carbamates (Equanilâ)

5 – Enivrants alcool, éther, poppers (nitrite d’amyle), protoxyde d’azote, toluène, trichlorèthylène, vapeurs de carburant, méthyléthylcétone, 1,2 dichloropropène, Artaneâ

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES A L’ORIGINE DE DEPENDANCE

Liste non exhaustive - P Beauverie, C.Jacquot

MODES D’ACTION DES SUBSTANCES RESPONSABLES DE PHARMACODEPENDANCE

Ø EFFETS SPECIFIQUES

L’effet spécifique d’une drogue sur le cerveau dépend de 3 facteurs :

1 – Un neurotransmetteur avec lequel le produit entre en interaction ( Noradrénaline, dopamine, sérotonine, acétylcholine, GABA, endorphine etc…).

2 – La nature de l’interaction avec certains récepteurs cérébraux. ( stimulation, inhibition)

3 – Le lieu de l’interaction dans une structure fonctionnelle du cerveau ( cortex, noyaux gris centraux, bulbe, système limbique etc…).

Ø EFFET COMMUN à la plupart des drogues

= activation du système hédonique ou circuit de récompense

Toutes les substances toxicomanogènes ( morphine, héroïne, alcool, cocaïne, nicotine …) activent le circuit de récompense ( circuit dopaminergique cortico-mésolimbique), entraînant un renforcement du comportement addictif.

Dopamine ® effets de plaisir et d’acuité mentale.

2 types d’activation du circuit dopaminergique :

- activation directe : de la libération de dopamine ( amphé., alcool, nicotine) ou ¯ de la recapture de dopamine ( cocaïne, met-amphé., MDMA).

- Activation indirecte : ¯ inhibition de la voie mésocorticolimbique ( opioïdes) dans l’ATV ® dopamine dans le noyau acumbens.

RAPPEL DES EFFETS DES NEUROMEDIATEURS (1)

ACETYLCHOLINE

Transmetteur chimique de l’influx nerveux neuro-neuronique du SNC, neuro-musculaire (Plaque motrice), neuro-végétatif ( effecteurs parasympathiques).

Ø Effets muscariniques, pour de faibles doses par voie générale : hypotension,bradycardie, effet kinétique et sécrétoire du tube digestif (Effets inhibés par atropine)

Ø Effets nicotiniques, pour de fortes doses par voie locale après inhibition atropinique : hypertension,tachycardie (effets inhibés par ganglioplégiques).

· Drogues acétylcholine-like :nicotine du tabac

NORADRENALINE (Norépinéphrine)

Neurotransmetteur catécholaminergique central et périphérique. Précurseur de l’adrénaline.

Ø Agoniste des récepteurs adrénergiques a et b : effets végétatifs sympathicomimétiques.

· Drogues noradrénergiques : hallucinogènes, cocaîne, amphétamines, tabac

SEROTONINE ( 5 hydroxytryptamine)

Libérée par les voies nerveuses, les cellules entérochromaffines et les plaquettes sanguines.

Ø Nombreuses fonctions physiologiques : régulation du sommeil, de la nociception, de la cognition, de l’appétit, des comportments alimentaires et sexuels, de la thermorégulation...

Ø Régulation de la motilité gastro-intestinale, de l’hémostase (vasoconstriction), de l’activité cardiovasculaire ( rythme, force de contraction, vasoconstriction)

Ø Impliquée dans de nombreuses affections : anxiété, dépression, insomnie, schizophrénie, migraines, allergie, inflammation, hypertension pulmonaire, maladie de Raynaud, manifestations des carcinoïdes du grêle, troubles fonctionnels des gastrectomisés…

Ø Impliquée dans la pharmacocinésie de nombreux médicaments : antimigraineux

(Sumatriptan), anxiolytiques (buspirone), antiémétiques (ondansetron), neuroleptiques (clozapine, risperidone), antidépresseurs ( Fluoxétine …)

· Drogue serotoninergique : hallucinogènes. Alcool.

· Drogue antiserotoninergique : ecstasy

RAPPEL DES EFFETS DES NEUROMEDIATEURS (2)

DOPAMINE ( dioxyphényléthylamine)

Dérivé a et b & adrénergique naturel des catécholamines.

Médiateur de la transmission nerveuse cérébrale ( voies nigro-striées, mésolimbiques, mésocorticales). Implication dans le circuit de récompense (renforcement comportemental), hédonie.

· Drogues dopaminergiques : toutes, surtout cocaïne, amphétamines

GABA ( acide gamma aminobutyrique )

Principal neurotransmetteur d’inhibition du système nerveux central.

Ø Récepteur GABA-A : post-synaptique de type polymérique à canal ionique sur lequel agissent de nombreux médicaments sédatifs et anticonvulsivants ( Barbituriques, benzodiazépines, valproate).

Ø Récepteur GABA-B : pré et post–synaptique couplé à l’AMP cyclique agissant par contrôle de perméabilité des ions calcium et potassium. Exemple du Baclofène agoniste GABA-B ® réduction de la spasticité musculaire .

· Drogues gabaergiques : alcool

HISTAMINE ( dérivé décarboxylé de l’histidine)

Au niveau du SNC :

Ø Réaction d’éveil ( stimulation de récepteurs H1 et H2 du thalamus)

Ø Contrôle de sécrétion hormonale hypophysaire (prolactine, vasopressine notamment)

Ø Contrôle de l’appétit ( stimulation des récepteurs H1)

Ø Contrôle de l’équilibre ( récepteurs H2, H3 des noyaux vestibulaires)

ACIDE GLUTAMIQUE

Ø Effet excitateur du SNC

Ø Proposé comme anti-asthénique, psychostimulant , orexigène ( glutamate de sodium)

· Drogue inhibitrice de l’acide glutamique : alcool.

LES OPIACES (1)

Récepteurs opioïdes du cerveau, cible des substances opiacées

Ø Récepteurs µ : analgésie, euphorie, dépression respiratoire, dépendance, hypothermie, myosis, bradycardie.

Ø Récepteurs d : analgésie

Ø Récepteurs k : sédation, dysphorie, analgésie, ¯ du transit, diurèse

Classification des opiacés selon leur mode d’action sur les récepteurs opioïdes

MOLECULES MORPHINOMIMETIQUES
AGONISTES PURS FORTS FAIBLES		AGONISTES PARTIELS	AGONISTES/ ANTAGONISTES	ANTAGONISTES PURS
AGONISTES PURS FORTS FAIBLES		Buprénorphine	Nalorphine (Nalorphin) Pentazocine (Fortalâ) Nalbuphine (Nubainâ)	Naloxone (Narcanâ) Naltrexone (Nalorexâ)
Morphine Péthidine Dextromoramide Méthadone Héroïne Fentanyl Alfentanyl Sufentanyl	Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyfène Codéthylline	Buprénorphine		Naloxone (Narcanâ) Naltrexone (Nalorexâ)
Effet maximun sur tous les récepteurs	Effet à fortes doses	Effet plafond	Effets dissociés Selon récepteurs	Effet nul malgré la fixation / récepteurs

Les effets morphinomimétiques essentiels

ACTIONS DES MORPHINOMIMETIQUES
Centres respiratoires	Baisse de la sensibilité au CO² des centres bulbaires Inhibition des réflexes à l’hypoxie : dépression resp.
Centres de la toux	Dépression : inhibition du réflexe de toux
Système cardio-vasculaire	Dépression myocardique Hypotension artérielle
Fibres musculaires lisses	Baisse du tonus des fibres longitudinales Augmentation du tonus des fibres circulaires : spasmes multiples ® constipation, hausse de la presssion vésiculaire, rétention urinaire
Thalamus, tronc cérébral Corne dorsale de la moelle épinière	Analgésie centrale Analgésie spinale
Trigger zone et appareil vestibulaire	Nausées et vomissements
Ganglion spinal du nerf trigéminé	Prurit
Tronc cérébral	Myosis

LES OPIACES (2)

MECANISMES BIOLOGIQUES DE LA DEPENDANCE

Modifications des récepteurs opioïdes cérébraux

L’exposition prolongée aux opiacés déclenchent des mécanismes de régulation qui s’opposent à l’excés d’action morphinique :

1 - Down-régulation ( mécanisme à long terme : plusieurs mois ) par diminution du nombre des récepteurs.

2 - Désensibilisation ( mécanisme éphémère : quelques heures) par perte d’affinité des récepteurs opioïdes ).

à phénomène de tolérance ( besoin d’augmenter les doses )

à phénomène de manque

Modifications de la neurotransmission non opioïde

Ø Noradrénergique et Glutaminergique ® rôle dans la dépendance physique

Ø Dopaminergique ® rôle dans la dépendance psychique

Sont aussi modifiés les sytèmes sérotoninergique, GABAergique, cholinergique et peptiergique ( neuro-hormones).

LES OPIACES (3)

L’HEROÏNE ( diacétylmorphine)

PRESENTATION

Vendue sous forme de poudre blanche ou brune conditionnée en sachets d’1/4 à 1/2 gramme de teneur variable en héroïne pure ( 5% dans la zone PACA).

Le coût moyen : 300 à 1200 fr le gramme

MODES DE CONSOMMATION

- Reniflement : sniff

- Fumé : chasser le dragon

- Injection : shoot ou fix

PHARMACOLOGIE

- Grande liposolubilité ® tropisme cérébral rapide ( flash)

- Demi-vie plasmatique très courte (10 mn)

- Transformation en monoacétylmorphine puis en morphine

- Elimination urinaire : monoacétylmorphine pendant 48 h et morphine 4 jours.

MANISFESTATIONS AIGUES

Prise simple :

® « Flash » : sensation de jouissance, comparée à un orgasme sexuel

® « Planète » : bien-être, euphorie pendant quelques heures

® « Descente » : retour progressif au réel

Signes physiques : myosis, ptose palpébrale, vigilance labile, sensation de chaleur, nausées, repli sur soi.

Overdose non compliquée:

Ø Myosis serré bilatéral + ptose palpébrale.

Ø Coma aréflexique de profondeur variable

Ø Dépression respiratoire : fréquence respiratoire < 10/mn , voire apnée.

Ø Cyanose généralisée

Ø Hypotension, hypothermie, bradycardie

Overdose compliquée :

Ø Arrêt cardiaque anoxique, secondaire à l’apnée.

Ø Œdème aigu du poumon. Pneumopathie d’inhalation

MANIFESTATIONS CHRONIQUES

1 - Notion de trajectoire :

Lune de miel ® gestion du manque ® galère

2 - Notion de tolérance :

Nette, assez rapide, croisée avec les autres morphiniques ® augmentation des doses et des fréquence de prise

3 - Notion de manque physique

Apparaît en quelques heures, s’aggrave en 3,4 jours et dure une dizaine de jours.

Ne met pas la vie en péril.

4- Notion de dépendance psychologique

Qui précède la dépendance physique et le plus souvent non consciente.

LES OPIACES (4) L’HEROÏNE

Le syndrome de manque : « orage adrénergique »

SEVRAGE AUX OPIACES

GRADE

SIGNES CLINIQUES

CHRONOLOGIE

Anxiété débutante

Tension excessive

Appétence aux opiacés

6 à 8 h après la dernière prise d’héroïne

Baillements – Rhinorrhée

Hypersialorrhée – Larmoie-ment

Hypersudation - Irritabilité

Mydriase – Piloérection

Frissons – Tremblements

Sensations de chaud et froid

Anorexie – Malaise général

Anxiété croissante

Syndrome pseudo-grippal

12 h après

Insomnie d’endormissement

Nausée – Douleurs abdo.

Spasmes musculaires

Polypnée –Tachycardie-HTA

Lombalgies – Agitation

Irritabilité

Après 24 à 48 h d’abstinence

Angoisse intense

Douleurs abdominales

Diarrhée – Vomissements

Insomnie prolongée

Dependance psychologique

- Dépendance psychologique d’origine biologique : en particulier la diminution de la dopamine va entraîner une activité centrée sur la recherche d’héroïne ou d’une substance de substitution.

- Dépendance(s) psychologique(s) liées aux problèmatiques de l’individu toxicomane.

LES OPIACES DE SUBSTITUTION

Le principe qui consiste à remplacer un opiacé illicite par un opiacé licite est validé par le fait d’interrompre une conduite toxicomaniaque sans la hantise du manque et d’introduire une tierce personne (le soignant) dans une histoire de consommation solitaire et silencieuse.

METHADONE

Chlorhydrate de méthadone : agoniste complet des récepteurs opiacés mu ® risque d’overdose si abus ou posologie trop élevée.

Ø Durée d’action : 24 heures en moyennes. Demi-vie plasmatique : 15 à 55 h à doses répétées.

Ø Posologie moyenne : 40 à 80 mg/jour en une seule prise

Ø Présentation galénique : sirop en flacons unitaires de 5, 10 ou 20 mg ® théoriquement non injectable.

Ø Equivalence morphinique : 1 mg de méthadone = 3 à 4 mg de sulfate de morphine

Ø Contre-indications : personne mineure, hypersensibilité, insuffisance respiratoire

Ø Effets indésirables :

Au début, céphalées, euphorie, hallucinations, sédation ou au contraire agitation, vertiges,

constipation, allergie, prurit, dysurie.

Plus tardivement, hypersudation, nausées, constipation, allergies, irrégularité des cycles,

troubles de la libido, œdème des membres inférieurs, arthralgies, bradycardie, hypotension,

problèmes dentaires.

Ø Interactions médicamenteuses :

Potentialisation par cimétidine, AD sérotoninergiques

Diminution de la méthadonémie par rifampicine, baubituriques, carbamazépine,

diphénylhydantoïne, cocaïne, états fébriles.

Augmentation de la sédation par clonidine, IMAO, benzodiazépines, alcool, neuroleptiques.

Compétition avec pentazocine, buprénorphine, nalbuphine.

Ø Peut être prescrite pendant la grossesse ( surveillance du nouveau-né pour risque de manque pendant les premières semaines )

Ø Peut être dosée dans le sang et dans l’urine

Ø Prescription et délivrance : primo-prescription et délivrance en centre spécialisé jusqu’à stabilisation, relai possible par médecin et pharmacien de ville.

SUBUTEX

Buprénorphine, agoniste partiel des récepteurs opiacés mu et agoniste des récepteurs kappa ® pas de risque d’overdose.

Ø Durée d’action : 24 heures (pour une posologie > 2 mg)

Ø Posologie moyenne : 4 à 8 mg / jour

Ø Présentation galénique : cps sublinguaux de 0,4, 2, 8 mg. Donc solubles ® risque d’utilisation intra-veineuse.

Ø Equivalent en sulfate de morphine : 1 mg de buprénorphine = 30 à 50 mg de sulfate de morphine.

Ø Effets indésirables : au début, constipation, céphalées, insomnie, asthénie, somnolence, nausées, vertiges ,hypotension orthostatique, parfois hypersudation, dysurie.

Ø Interactions médicamenteuses :

Augmentation des effets sédatifs avec alcool, tranquillisants, sédatifs.

Risque d’état de manque en association avec les agonistes opiacés ( méthadone, morphine).

Prudence avec antidépresseurs, clonidine, antihistaminiques H1.

Ø Contre-indications : mineur < 15 ans, hypersensibilité à la buprénorphine, association/IMAO, surveillance particulière si insuffisance respiratoire, ou rénale, ou hépatique.

Ø Peut être utilisé chez la femme enceinte : risque d’état de manque pour le nouveau-né.

Ø Prescription et délivrance : dans les conditions ordinaires de ville.

COCAÏNE ET DERIVES (1)

Cocaïne = alcaloïde des feuilles de coca d’Amérique du Sud principalement.

PRESENTATION

POUDRE DE COCAÏNE ( Chlohydrate de cocaïne ) : 600 à 1200 Fr le gramme avec une teneur de 3 à 30% de cocaïne pure dans la drogue vendue.

· Consommation par sniff : pic plasmatique atteint en 30 mn. Durée des effets 20 à 60 mn.

· Consommation intraveineuse : pic plasmatique immédiat. Durée des effets 30 à 120 secondes. Demi-vie plasmatique : une heure environ.

CRACK ( cocaïne base sous forme de cristaux) : 100 Fr le caillou

· Consommation par inhalation de vapeurs de combustion . pic plasmatique en 5 mn par passage direct dans les artérioles pulmonaires. Durée des effets : 10 à 15 mn.

® Effets psychiques et somatiques intenses et brutaux ( crack > cocaïne)

MECANISME PHARMACOLOGIQUE

Ø Blocage de la recapture de dopamine ( toxicité psychiatrique, délire)

Ø Blocage de la recapture de noradrénaline et augmentation de sa synthèse ( centrale et périphérique ).

Ø Inhibition de recapture de sérotonine.( troubles de l’humeur)

Ø Consommation chronique ® épuisement des neurotransmetteurs ® phénomène de tolérance

Ø Elimination urinaire ( benzoylecgonine), dépistage pendant les 3 jours suivants une prise

EFFETS SOMATIQUES

Ø Vasoconstriction artérielle ® HTA systémique. ® HTA pulmonaire ( hémorragie alvéolaire, OAP). ® Spasmes coronaires ( IDM . Rupture aortique). ® AVC ( ischémiques ou hémorragiques). ® Hémorragies cérébro-méningées. ® Nécroses tissulaires ( cloisons nasales, rhabdomyolyse aigue).

Ø Action sur la conduction intra-cardiaque ® Tachycardie ® Arythmie

Ø Action sur le système nerveux central ® Dérèglement de la neurotransmission. ® Mouvements anormaux. ® Convulsions, épilepsie ® Hyperthermie.

Ø Action sur les poumons ® Peumothorax. ® Pneumomédiastin. ® Pneumopéricarde.

Ø Cytolyse hépatique

Ø Action des impuretés de la cocaïne ® Bronchospasme. ® Granulomatose pulmonaire. ® Vascularite cérébrale , etc…

Ø Manifestations hormonales : hyperprolactinémie (gynécomastie, galactorrhée)

Ø Tératogénicité +++

COCAÏNE ET DERIVES (2)

EFFETS PSYCHIQUES

EFFETS PSYCHIQUES DE LA CONSOMMATION AIGUE DE COCAÏNE

PHASE

DOSE MODEREE

DOSE FORTE

Phase initiale

(rush, défonce, stimulation intellectuelle)

- Hyperactivité, irritabilité

- Euphorie,logorrhée.

- Anorexie

- Hypervigilance, , insomnie

- Sentiment de facilités (relations, compréhension, idées)

- Disparition de la faim et de la fatigue

- Agitation extrême, impatience, langage précipité

- Comportements violents (IV ou crack)

- Hyperactivité maniaque

- Hypervigilance, insomnie

- Appétence sexuelle ++

- Idées paranoïaques

- Illusions, hallucinations

Phase d’atterrissage

(descente, crash)

- Anxiété, faim

- Recherche de drogue

- Asthénie, déprime, sommeil

- Ralentissement psychomoteur

: léthargie, sentiment d’impuis-sance

- Anxiété extrême, agitation

- Dépression , mélancolie

- Compulsion à la répétition de prises de cocaïne : craving ++

EFFETS PSYCHIQUES DE LA CONSOMMATION CHRONIQUE

Ø Délire d’interprétation paranoïde

Ø Syndrome délirant hallucinatoire : auditif, visuel, olfactif, tactile, etc…

Ø Attaques de panique ( surtout avec le crack)

Ø Epuisement physique et psychique par manque de sommeil

Ø Etat d’hébétement lié à l’alternance de phases de surexcitation et de dépression

Ø Décompensation psychiatrique aigue, dépressive ou psychotique

Ø Troubles de mémoire, de l’attention et de concentration

Ø Modification du réseau relationnel : déchéance physique, psychique et sociale ( avec le crack surtout)

SIGNES DE SEVRAGE

Ils disparaissent en quelques jours, mais le syndrome dépressif avec risque suicidaire peut persister plusieurs semaines.

Ø Dysphorie, asthénie, hypersomnie, hyperphagie

Ø Anxiété, idées suicidaires.

Ø Abattement

PARTICULARITES DU CRACK

- Effet brutal et fugace . Usages compulsifs

- Dépendance psychique quasi immédiate

- Déchéance physique, psychique et sociale rapide

- Usagers typés dans quelques quartiers des grandes villes : travailleurs sexuels, squatters en errance, vieux héroïnomanes, majorité d’origine africaine ou antillaise.

AMPHETAMINES ET DERIVES (1)

Dérivés synthétiques de la classe des phénylisopropylamines

TYPES DE CONSOMMATION

Ø Per os : pic plasmatique en 1 à 2 heures. Délai d’action de 30 mn.

Ø Intraveineuse : effets immédiats et intenses.

Ø Inhalation : parfois

MECANISMES D’ACTION

Ø Stimulation puissante du SNC : libération + inhibition de recapture de serotonine, noradrénaline et dopamine dans l’espace synaptique.

Ø Libération de catécholamines par les fibres post-ganglionnaires périphériques.

DEPISTAGE

Ø Urinaire par méthode immunologique

TYPES D’AMPHETAMINES

PLUTÖT HALLUCINATOIRE

PLUTÖT STIMULANT

PLUTÖT ANOREXIGENE

.Diméthoxyméthylamphé.

(DOM,STP)*

.Triméthoxyamphé. (TMA)*

.Chlorh. de méthamphé.(ICE)*

Méthylènedioxyamphé.(MDA)*

A doses élevées

.Dexamphétamine*

.Méthylènedioxymétamphé.

(MDMA)*

Méthylènedioxyamphé.(MDA)*

Amphétamine (Maxitonâ)

Méthamphétamine(Tonédronâ)

Fénéthylline (Captagonâ)

Métylphénidate (Ritalineâ)

Phénozolone (Ordinatorâ)

Dexamphé. + phénobarbital

(Orténalâ)

Ampréfamone(TénuateDospanâ)

Clobenzorex (Dinintelâ)

Méfénorex (Pondérilâ)

Fenfuramine (Pondéralâ)

Furfénorex (Frugalanâ)

Fenproporex

Phentermine (Linylâ)

Disipal (Orphénadrineâ)

Benphétamine (Inapétylâ)

Pectorex (Liprodèneâ)

(*) produits illicites - â médicaments

SIGNES D’INTOXICATION AIGUE AUX AMPHETAMINIQUES

Ø Augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire. Augmentation de la TA.

Ø Mydriase bilatérale

Ø Vigilance accrue. Exaltation intellectuelle. Euphorie. Insomnie.

Ø Anorexie. Absence de fatigue.

Ø Logorrhée. Désinhibition (sociabilité, confiance en soi). Idées de grandeur.

Ø Hyperactivité sexuelle.

Ø Diarrhée, nausées, voire vomissements.

OVERDOSE TOXIQUE

Ø Mydriase bilatérale réactive, bronchodilatation avec respiration superficielle.

Ø Bouche sèche, insomnie, hyper-réflectivité tendineuse, nausées, vomissements.

Ø Arythmie, convulsions, agitation psychomotrice, coma

Ø Hallucinations, agressivité, impulsivité, irritabilité.

Ø Idéation paranoïaque.

« DESCENTE » pénible, avec anxiété et parfois état dépressif.

AMPHETAMINES ET DERIVES (2)

ECSTASY (MDMA)

Méthylènedioxymétamphétamine inventée par Merck en 1912 dans un but militaire

PRESENTATION

La forme comprimé ou gelules et le faible coût ( 100 à 200 fr pièce) favorisent la banalisation.

La composition des comprimés d’ecstasy est extrêmement hétérogène : MDMA, caféïne Chloroquine, kétamine, Nivaquine, Triaminic, Rinurel, Cortancyl, Vicks rub, vitamines, Lexomil, Fonzylane (analysés à Fernand-Vidal par MDM)

EFFETS

- Facilite le contact, améliore l’empathie et la confiance en soi ( effet socialisant)

- Abaisse le seuil de fatigue, de sommeil

- Désinhibition, excitation, stimulation sensorielle

PHARMACOLOGIE - NEUROTOXICITE

Action sur les neurones sérotoninergiques : libération massive de sérotonine, puis déplétion et retour à la normale ® troubles thymiques et impulsivité.

Libération de dopamine ® effets psychiatriques

Libération noradrénaline ® effets cardiovasculaires

Les essais chez l’animal ( Primates et rongeurs) montrent qu’à doses élevées et/ou répétées le MDMA provoque une dégénérescence des terminaisons sérotoninergiques.(Rapport Inserm juin 98)

SIGNES D’INTOXICATION AIGUE

Surviennent dans un délai de 30 mn et durent 5 à 6 heures.

Ø Tachycardie, sécheresse buccale, tremblements, HTA

Ø Mydriase bilatérale.

Ø Modification de la perception visuelle.

Ø Euphorie, agitation psychomotrice.

EFFETS RESIDUELS SURTOUT PSYCHOPATHOLOGIQUES

Cumul des dangerosités psychotiques des hallucinogènes et des excitants.

Ø Asthénie psychique, épuisement physique.

Ø Insomnie rebelle, nausées, sensation d’engourdissement

Ø Etat anxio-dépressif, irritabilité, aggressivité.

Ø Sentiment d’incapacité, de lassitude.

Ø Hépatites toxiques

SURDOSAGE TOXIQUE (RISQUE DE DECES)

Ø Tachycardie, HTA, hypersudation

Ø Hallucinations multi-sensorielles

Ø Confusion mentale, engourdissement

Ø Ataxie, nystagmus

Ø Hyperthermie sévère avec CIVD.

Ø Rhabdomyolyse avec insuffisance rénale.

Danger d’association avec d’autres produits, notamment avec l’alcool.

Donc aussi de la composition de ces « designer drugs » … Action vaine du « testing » des comprimés.

HALLUCINOGENES (1)

2 FAMILLES PRINCIPALES

Indolamines

Amphétaminiques

LSD (Acide dyéthylamide lysergique)

DMT (diméthyltryptamine)

Psilocybine

DMO ou STP ( diméthoxyméthylamphétamine)

TMA (triméthoxyamphétamine)

ICE (chlorhydrate de méthamphétamine)

Mescaline

MDA (méthylènedioxyamphétamine) à forte dose

D’AUTRES SUBSTANCES : détournées ( anesthésiques) ou surdosées (anticholinergiques)

- arylcyclohexylamine

- PCP (phencyclidine) ou « poudre d’ange », anesthésique général

- Kétamine, anesthésique

- Anticholinergiques synthétiques : antiparkinsoniens (Artaneâ, Parkinaneâ)

- Anticholinergiques naturels : atropine, scopolamine ( belladone, jusquiame , datura)

MECANISME D’ACTION

De type sympathomimétique.

TYPE DE CONSOMMATION

Voie orale : buvard ou sucre imbibé, liquide ou cps.

Consommation épisodique ( tolérance forte – Pas de syndrome de manque)

EFFETS PHYSIQUES

Ø Tachycardie,HTA, mydriase bilatérale

Ø Hyperthermie

Ø Hyperréflexie

Ø Sécheresse buccale, sueurs

Ø Vision trouble, tremblements, incoordination

EFFETS PSYCHIQUES

Ø Troubles de perception sensorielle

Ø Hallucinations avec dépersonnalisation, réaction paranoïaque, illusions, distorsion temporelles et visuelles, confusion mentale.

Ø Euphorie, anxiété, attaque de panique.

Ø Effets plus spécifiques de substance :

ICE

MDA « pilule d’amour »

DMO ouSTP (sérénité,tranquillité,paix)

Dépendance psychique intense et précoce.

HTA

Idéation paranoïaque

Syndrome hallucinatoire

Complications psy

Hyperesthésie somatosensorielle

Euphorie

Fortes doses = effets psycho-dysleptiques analogues au LSD

Insomnie. Confusion mentale

Nausées, vomissements

Hypersudation

Troubles visuels

Erythème facial

Troubles perceptifs du type LSD

PCP : surtout utilisé aux USA, mélangé au cannabis ou au tabac. Evolution fréquente vers une pathologie dissociative de type schizophrénique.

HALLUCINOGENES (2)

LSD 25 Acide dyéthylamide lysergique

Hallucinogène le plus utilisé en France. Consommé le plus souvent sur un bout de buvard ( 50 à 100 fr le timbre d e 30 à 50 microgrammes), parfois par voie veineuse.

Mode d’action : agoniste central et antagoniste périphérique de la serotonine.

Délai d’action : ½ heure pour les effets physiques, une heure pour les effets psychoactifs.

Durée d’action : une dizaine d’heures, parfois d’avantage ( 24 à 48 heures).

EFFETS PSYCHOLOGIQUES

Modifications perceptives variables selon l’environnement :

Ø « good trip » : vécu euphorique de bien-être.

Ø « bad trip » : sentiment de panique, de forte angoisse, de folie, de dislocation, de persécution.

4 phases du voyage

Euphorie

(phase courte)

Troubles de la conscience

Troubles psychosensoriels

Troubles de la perception de soi

.Confusion mentale

.Etat confuso-onirique

.Altération de la mémoire

.Hallucinations visuelles et auditives

.Confusion de percep-tions : temps, distances

.Sensation d’apesanteur

.Illusions

.Angoise

. sensation de déper- sonnalisation,

de transformation corporelle

. Engourdissement

. Impression de perdre la raison

Ø Complications chez les personnalités vulnérables : état délirant d’allure schizophrénique ou état dépressif d’origine organique bref ou prolongé.

Ø Complications en cas d’usage répété : ataxie, dysphasie, tremblements, convulsions, flash-back, risque de « psychose induite ».

Ø Associations aggravantes : alcool, cannabis peuvent précipiter un flash-back.

Ø Antagonistes des effets psychoactifs : phénothiazines ( Largactilâ) , butyrophénones (Haldolâ).

CANNABIS ET DERIVES (1)

TROIS FORMES :

Ø Herbe = feuilles : marijuana ou kif contenant 4 à 10% de principes actifs.

Ø Résine = haschich ou shit. Poudre de feuilles agglomérée = 10 à 40% de principes actifs.

Ø Huile = liquide d’extraction de la résine = 30 à 80% de principes actifs.

MODES DE CONSOMMATION

Ø Inhalation de fumée de « joint » (Tabac + herbe ou résine)

Ø Ingestion : infusion, gâteaux.

Ø Injection exceptionnelle.

PHARMACOLOGIE

Absorption : 2 à 3 mn par inhalation, 2 à 4 heures par ingestion.

Durée d’action : 1 à 2 heures par inhalation ( maximum d’action à 20 mn)

Métabolisation : hépatique

Demi-vie d’élimination > 20 heures.

Voies d’élimination : selles principalement et faiblement par les urines.

Détection urinaire : méthode immunologique ( seuil = 100 ng/ml). La durée de détection dépend du niveau de consommation : 1 à 2 cig. : 3 à 6 jours

2 à 5 cig. : 10 à 18 jours

> 5 cig. : 20 à 60 jours

Mode d’action

3 principes actifs ( delta 9 tétrahydrocannabinol (THC), cannabinol, cannabidiol), à forte lipophilie® fixation dans le cerveau, le foie et le tissu adipeux ® redistribution de métabolites actifs vers le sang.

Fixation sur récepteurs périphériques : CB2

Fixation sur récepteurs cérébraux : CB1

- dans le cervelet ( rôle dans l’équilibre)

- dans l’hippocampe ( rôle dans la mémoire)

- dans le lobe frontal ( rôle dans l’intégration des activités volontaires)

- dans la substance noire ( rôle hédonique dopaminergique)

Interaction du THC avec les neurotransmetteurs du SNC :

Ø système gaba-ergique : effet anxiolytique, sédatif

Ø récepteurs muscariniques : troubles de la mémoire immédiate

Ø récepteurs dopaminergiques : système de récompense

CANNABIS ET DERIVES (2)

EFFETS DE L’INTOXICATION CANNABIQUE

3 temps : ivresse cannabique ® bien-être ® sommeil

FAIBLES DOSES

FORTES DOSES

Effets psychiques

·Euphorie, désinhibition

·Hyperesthésie sensorielle

·Troubles de la vigilance

·Ataxie, troubles de l’équilibre

·Trouble de la mémoire immédiate

·Modif. de perception du temps

·Anxiété, comportement rêveur

·Hallucinations visuelles et auditives

·Anxiéte, parfois agressivité et réaction paranoïaque.

·Dysphorie

Effets physiques

·Hyperhémie conjonctivale

·Baisse de la tension oculaire

·Tachycardie

·Sécheresse de la bouche

·Augmentation de l’appétit

·Hypotension orthostatique

·Incoordination motrice

·Altération de la conscience possible

INTOXICATION CANNABIQUE CHRONIQUE

Ø Tolérance : faible mais parfois tendance à l ‘augmentation des doses ( co-intoxication avec alcool ou benzodiazépines).

Ø Dépendance psychique : moyenne

Ø Dépendance physique : mineure. ( 12 heures après la dernière prise. Durée 4 jours environ)

Ø Signes de sevrage : ressemblent à ceux des benzodiazépines

- Anxiété, irritabilité, tremblements, hypersudation

- Insomnie d’endormissement

- Dysphorie ( humeur triste).

Ø Complications non spécifiques respiratoires : celles des aérocontaminants du tabac.

Ø Complications spécifiques de l’usage chronique :

- Troubles mnésiques ( mémoire immédiate)

- Syndrome amotivationnel (renoncement, émousement affectif et intellectuel, défaut d’initiative).

- Incoordination motrice ( danger en conduite automobile)

- Décompensation psychotique d’une pathologie psychiatrique antérieure.

- Difficulté d’observance thérapeutique et de réinsertion sociale.

SOLVANTS

PRODUITS INHALES : sur du coton, dans des sacs, ou dans la paume de la main.

Grande hétérogénéïté chimique. Drogues du pauvre.

Ø Solvants : des colles, vernis, détachants et peintures : toluène, méthylèthylcétone, acétone, isopropanol (antigel), benzène, dichloropropane, trichloréthylène, chlorure de méthyl.white spirit, tétrachlorure de carbone, fluoroalcanes, éther.

Ø Carburants

Ø Hydrocarbures : nitrite d’amyle, de butyl, d’isobutyl, d’acétate d’éthyl.

Ø Gaz : briquets, propulseurs d’aérosol, protoxyde d’azote.

ORGANES CIBLES :

La forte liposolubilité des solvants les concentre dans : SNC, foie, reins.

Les solvants passent la barrière placentaire.

MECANISMES D’ACTION

Ø Altération des membranes cellulaires, en particulier neuronales

MANIFESTATIONS AIGUES

Ø Signes initiaux de l’intoxication aiguë ( en quelques minutes)

- Irritation oculo-nasale ( éternuements, larmoiements)

- Toux, salivation

- Céphalées, nausées, vomissements, épistaxis

- Euphorie, sensation vertigineuse, sensation de bien-être

Ø Signes d’intoxication aiguë installée (durent 30 mn à 1h30)

- Troubles de la concentration et du jugement

- Ralentissement psychomoteur, ou agressivité

- Ataxie, troubles d’élocution

- Hallucinations, illusions sensorielles

- Confusion mentale, état stuporeux qui peut aller jusqu’au coma

- Risque de décès brutal par arythmie cardiaque ou dépression respiratoire

MANIFESTATIONS CHRONIQUES GRAVES

Ø Tolérance rapide – Dépendance physique (coliques abdominales,crampes musculaires) – Dépendance psychique intense

Ø Complications neurologiques : polynévrites, troubles mnésiques, céphalées.

Ø Complications hépatique : cytolyse

Ø Complications hématologique : anémie hémolytique, CIVD, méthémoglobinémie

Ø Complications rénales : acidose tubulaire, IRA.

Ø Complications pulmonaires : œdème lésionnel, hypoventilation

BENZODIAZEPINES

MECANISME D’ACTION

Stimulation de la neurotransmission GABA-ergique

DUREE D’ACTION

Très variable : demi-vie de 2,7 heures (Halcionâ) à 40 h (Tranxèneâ)

EFFETS CLINIQUES : actions anxiolytique, hypnotique, myorelaxante, anticonvulsivante et sédative ;

Ø Dépendance psychique

Ø Dépendance physique

Ø Syndrome de sevrage : début variable selon les benzo. : 1 à 10 jours après la dernière prise. Durée 2 à 4 semaines.

- Anxiété, insomnie, agitation psychomotrice, instabilité émotionnelle, irritabilité, palpitations, hyperexcitabilité, aggressivité.

- Céphalées, dysphorie, sueurs, tremblements, hypotension, fièvre.

- Nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles du transit.

- Hypersensibilité aux odeurs, aux bruits et tactile

- Myalgies, crampes, incoordination motrice

- Confusion mentale, crises comitiales, syndrome de dépersonnalisation et d’irréalité, hallucinations (après traitement prolongé à forte posologie).

DETECTION URINAIRE

Pendant un temps très variable selon les benzodiazépines : 24 heures à 2 ou 3 semaines.

TABAC

Drogue douce : 60 000 morts par an en France et 400 000 aux USA.

NICOTINE

- Principal alcaloïde de la fumée de tabac ( + nornicotine, l’anabasine, l’anatabine et des substances aromatiques).

- Absorption très rapide au niveau pulmonaire

- Accès au niveau cérébral en moins de 7 secondes.

EFFETS

- Psychostimulation avec augmentation de la vigilance et des capacités cognitives.

- Addiction forte.

- Dépendance physique et psychique rendent le sevrage symptomatique et difficile :

irritabilité, fatigabilité, déprime.

IMPACTS BIOLOGIQUES DE LA NICOTINE

Acétylcholine-like : effets de type sympathicomimétique par interaction avec les récepteurs nicotiniques du SNC. et du SN périphérique.

Action de courte durée sur les récepteurs ® nécessité de prises par bouffées répétées.

A l’état pure la nicotine est un toxique puissant ( effets sympathiques et convulsions).

· Interraction avec la médullo-surrénale

® sécrétion d’enképhalines : effet de bien être

® Libération de catécholamines : hausse de la tension artérielle et du rythme cardiaque.

Hausse de la glycémie (effet coupe-faim).

· Stimulation des neurones noradrénergiques du SNC ( locus coeruléus)

® effet éveillant. Hausse de la vigilance.

· Action sur le noyau du tractus solitaire et l’hypothalamus

® baisse de l’appétit.

· Action sur le système dopaminergique du SNC ( Cortico-mésolymbique)

® responsable du phénomène d’addiction.

ASSOCIATIONS ET SYNERGIES

Tabac + alcool ® synergie dopaminergique

Tabac + café ® synergie sur la vigilance
ALCOOL

2^ème psychotrope le plus consommé dans le monde après le café. 50 000 décès annuels en France sont liés à l’abus d’alcool.

- Dépendance physique et psychique très fortes

- Neurotoxicité forte.

- Prédisposition individuelle ( équipement génétique)

LES IMPACTS DE L’ETHANOL SUR LE CERVEAU

Hydrosolubilité + liposolubilité ® accès au niveau cytoplasmique et membranaire des cellules.

· Inhibition de l’activation des récepteurs au glutamate

- au niveau de l’hippocampe ® épisodes d’amnésie totale post-intoxication aigue

- up-régulation = hausse de densité des récepteurs ® risques du sevrage alcoolique (agitation, crises épileptiques, délirium).

· Activation des récepteurs GABA

- tolérance croisée avec benzodiazépines (BZD) et barbituriques

- potentialisation de l’éthanol par les BDZ

· Activation des récepteurs à la sérotonine

- effet sérotoninergique ® rôle dans l’addiction

· Augmentation des canaux dépendants du voltage : canaux CA++

- Le sevrage après alcoolisation chronique ® hyperactivité neuronale ( tremblements, convulsions).

- Les inhibiteurs calciques réduisent les signes de sevrage alcoolique et la consommation d’alcool.

· Renforcement de l’effet de la nicotine

synergie addictive tabac + alcool

NEUROTOXICITE DE L’ETHYLISME CHRONIQUE

· Encéphalopathie de Wernicke

- Déficit en thiamine (vit.B1) ® dégénérescence autour du 4^ème ventricule et de l’acqueduc de Sylvius. : troubles des mouvements oculaires, ataxie, confusion mentale et déficits mnésiques.

· Syndrome de Korsakoff

- Amnésie rétrograde et antérograde irréversible ( atteinte cérébrale multifocale dont le noyau médio-dorsal du thalamus).

· Dégénérescence cérébelleuse

- Dégénérescence des cellules de Purkinje du cortex cérébelleux : ataxie partiellement améliorable par l’abstinence alcoolique.

· Encéphalopathie hépatique

- troubles de la sensibilité, syndrome frontal, crises d’épilepsie.

· Et aussi : démyélinisation pontique centrale, pertes neuronales.

Source : Dangerosité des drogues .1999. Pr Roques

APPLICATIONS THERAPEUTIQUES DE L’INTERACTION DROGUES / NEUROMEDIATEURS

SUBSTITUTION OPIACEE

- Buprénorphine haut dosage : Subutexâ, opiacé agoniste / antagoniste

- Méthadone, opiacé agoniste de longue action

- Naltrexone : Nalorexâ, opiacé antagoniste

SEVRAGE OPIACE

- Catapressanâ, Estulicâ, anti-adrénergiques

- Viscéralgineâ, antalgique, antispasmodique

- Serestaâ, Rivotrilâ, anxiolytiques

- Imovaneâ, hypnotique

- Tercianâ, Théralèneâ, sédatifs

OVERDOSE OPIACEE

- Naloxone : Naloneâ, antagoniste opiacé

SEVRAGE ALCOOLIQUE

- Espéralâ, aversif

- Acamprosate : Aotalâ, gabaergique et antiglutaminergique

- Reviaâ, opiacé antagoniste

- Meprobamate : Equanilâ, anxiolytique sédatif

- Inhibiteurs calciques : Diminuent l’hyperactivité neuronale

SEVRAGE COCAÏNIQUE ?

SEVRAGE TABAGIQUE

- substituts nicotiniques

- Anxiolytiques légers

- Antidépresseur ( bupropion).

TRAITEMENT DES EFFETS PSYCHOPATHOLOGIQUES DU LSD

- Phénothiazines : Largactilâ

- Butyrophénones : Haldolâ

PSYCHOTHERAPIES dans tous les cas favorisent la décentration par rapport au produit.

POUR ESSAYER DE CONCLURE

Quelques notions méritent d’être mises en évidence :

1 – Un produit ou des produits toxicomanogènes ne suffisent pas à faire une toxicomanie.

Une pharmacodépendance est d’abord l’histoire d’un individu : celle de la rencontre d’une vulnérabilité et d’un psychotrope.

2 – C’est le rôle que le produit vient jouer ou le manque qu’il vient combler dans la vie psychique d’un individu qui peut engendrer une toxicomanie.

3 – Le décryptage neuro-biologique des pharmacodépendances permet de mieux comprendre l’enfermement chimique et la dégradation qu’il produit sur des toxicomanes. Cela a permis de forger quelques outils sanitaires pour réparer partiellement les dégâts somatiques et psychiques causés par l’abus de psychotropes.

4 – L’enfermement chimique coexiste avec une forme d’exclusion sociale. Contrairement aux apparences la relation avec un produit toxicomanogène se fait dans la solitude et dans le silence, des domaines qui interpellent d’avantage l’humanité que la science.

5 – Nous ne vivrons jamais dans un monde sans drogues …
OUVRAGES AYANT SERVI A ELABORER CETTE INFORMATION SUR LES PRODUITS TOXICOMANOGENES

4Drogues et toxicomanies . Indicateurs et tendances. OFDT édition 1999.

4Les traitements de substitution pour les usagers de drogues. D. Touzeau – C. Jacquot.

Editions Arnette.1997

4Le médecin et le toxicomane. V.Fontaa. J.L. Senninger. Editions Heures de France.

4Drogues et toxicomanies. Cdrom ACET et CSST Le Trait d’Union.

4La drogue dans le monde. A. Coppel. C. Bachmann. Editions Albin Michel.

4Manuel Subutex. Schering-Plough.

4Accueillir et prendre soin d’un usager de drogue en Médecine de ville. J. Carpentier.

MILDT. DGS.

4La dépendance aux opiacés. Extrait d’AIM N° 36 . Jacques Le Houezec.

4Les médicaments de la neurotransmission . AIM N° 37. Pr J.R. Rapin.

4Toxicomanie . Pharmacodépendance . G. Nahas. R. Trouvé. Editions Masson.

4La toxicomanie à l’héroïne en médecine Générale. Dr. J. Carpentier. Editions Ellipses.

4Prises en charge des usagers de drogues. Lionel Gibier. Editions Doin.

4La dangerosité des drogues . Bernard Roques. Editions Odile Jacob.

4OFDT : www.ofdt.fr

4 MILDT : WWW.drogues.gouv.fr

Histoire des produits et des hommes

EVALUATION DE CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES CHEZ LES 14-18 ANS ( source OFDT- INSERM fév. 2000)

LA CONSOMMATION REPETEE DE TABAC ET DE CANNABIS EST EN NETTE PROGRESSION, CELLE D’ALCOOL SE STABILISE

Consommation répétée de tabac

Age : 18 ans

1993

1999

Filles

27%

41%

Garçons

26%

39%

Consommation répétée de cannabis chez les garçons : 2% à 14 ans, 29% à 18 ans

Consommation répétée d’alcool chez les garçons à l’âge de 18 ans : 1 sur 4 boit, 1 sur 10 s’enivre au moins 10 fois par an.

LA POLYCONSOMMATION : une pratique qui augmente avec l’âge

2 produits ou plus

14 ans

18 ans

Filles

2%

15%

Garçons

2%

28%

PHARMACODEPENDANCE

Définition de L’OMS

PHARMACODEPENDANCE

Tolérance

C’est la diminution progressive des effets d’une dose déterminée lors de sa prise répétée. La sensibilisation est le phénomène inverse.

Dépendance physique

C’est la nécessité de prendre un produit pour éviter des signes somatiques regroupés sous le terme de syndrome de sevrage qui apparaissent à la suspension des prises.

Dépendance psychique

Ou assuétude, désir souvent irrépressible de répéter les prises. Les sensations recherchées sont diverses selon les produits ( sensation de plaisir, disparition d’une souffrance psychique, sensation extraordinaire, sensation vertigineuse …)

Tolérance

Sensibilisation

Dép.physique

Opiacés

+ aux effets dépres-seurs et aux renforce-ments positifs

+ aux effets stimulants locomoteurs et aux symptômes de sevrage

+ avec risque de rechute max à J+1

Alcool

+ aux effets sédatifs, subjectifs, ataxiques et hypothermiques

+ aux effets stimulants locomoteurs, aux symptômes de sevrage

+

Amphétamines

+ aux effets subjectifs et cardio-vasculaires

+ aux effets stimulants locomoteurs

?

Cocaïne

+ aux effets subjectifs et cardio-vasculaires

+ aux effets stimulants locomoteurs

? risque de rechute max . à J+4

LSD

+ aux effets subjectifs

-

-

Nicotine

+ aux effets dépres-seurs locomoteurs, émetisants et cardio-vasculaires

+ aux effets psychostimulants

+

Cannabis

+ aux effets cardio. et psy.

-

-

NB : toutes ces substances sont responsables de dépendance psychique

CLASSIFICATION DES SUBSTANCES TOXICOMANOGENES

DEFINITION DE 6 GROUPES DE SUBSTANCES PSYCHOTROPES

CLASSIFICATION DES SUBSTANCES TOXICOMANOGENES

5 FAMILLES DE SUBSTANCES SELON L’EFFET RECHERCHE